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またもやミス・・・

仕事を終え母の見舞いに行きました。

なんだが様子が?
見ると左肩を中心に胸~首までパンパンに腫れ上がっているのです。
急いでナースコール。
なんとIVHが漏れていたのでした・・・。

午前中に入浴のため外したIVH
その際、なんとなく腫れている感じがして
しばらく様子を見ていたそうです。

午後2時半から再度挿入・・・
私が病室で気づいたのが午後5時。
この2時間半の間、誰も気づかずにいたのです。
「入った液量は?」
と聞かれてはじめて計算する始末・・・
なんと400mlも上半身に漏れ出たのでした。

もしも、私が行かなかったら今頃・・・考えるだけでぞっとします。
気管閉塞で呼吸停止か
左鎖骨下静脈から挿入しているので心停止・・・?

なんとなく腫れていると感じた時点で普通は
1時間ごとにチェックするはず。
そのことを言うと
「1時間毎にチェックだったわね?」と看護師長が
看護師に同意を求めるのです。
ところがあとで父に聞くと、ずっとそばにいたが
誰も来なかったというのです・・・。

外科の医師が緊急で診察
単純に接続が甘く、そこから漏れたので
看護師の接続ミスだったことが判明。

高カロリーの液が皮下組織に大量に漏れ出たので
炎症を起こす可能性があり
すぐに冷湿布で胸部から上半身を覆いました。
外科の医師からはそうとう痛みがあったかも・・・と言われましたが
母はきょとんとした表情でいたのが救われます。

「どうかお願いです。隠そうとしないでください。
人が行うことにはミスはつきものです。
ミスしたことを追求するつもりはありません。
二度と起こさないように努力してください。
そのためには、ミスと向き合って皆でシェアリングすることです。
母が苦しい思いをしたことが
これでは活かされないじゃないですか・・・
お願いです。必ず二度と起こさないために
皆で今回のことを話し合ってください」

とお願いしたのでした・・・。

防げるはずの単純なミス
上に立つ者のいかんによって
大きく変えることができるということに
気づいてほしいものです・・・。
by educare | 2009-07-27 20:42 | わが家のこと☆

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